今天讲医疗保险中的“骗保”，这类骗保事件，关乎到我们所有医保参保人的利益，他们所骗取到的每一分医疗保险基金，都有可能是你、我或者是他人的救命钱。
正式开始这篇文章之前，我想先展示一组与医疗保险相关的数据。我国已经建立、形成了世界上最大的全民医疗保障网。
国家医保局数据显示，截止年底，我国医疗保险的参保人数为13.6亿，参保率高达95%以上。其中职工基本医疗保险3.41万人，占总参保人数的25.15%；城乡居民基本医疗保险10.16亿人，占总参保人数的74.85%。
年基本医疗基金收入为2.4万亿元，支出为2.1万亿元，收入大于支出。年医疗保险基金累计结余3万亿元，较年的2.8万亿元同比增长8.32%。医保基金累计结存存在着不平衡不充分的问题，医保基金累计结存的一半集中在东部六省份，东北三省人均累计结存只有全国平均水平的一半。
目前我国的医疗保险参保人数多、参保率高、覆盖范围广，基本实现全民医保，医保基金收支平衡，结余充足，是一种稳中向上的大好发展态势。
医保监管存在漏洞，“骗保”事件屡禁不止
全民医保是好事，但是一些投机倒把的违反犯罪分子利用医疗保险大做文章，攫取了巨额的经济利益。中国太大了，什么样的人都有，为了利益铤而走险的大有人在，而这些贪婪的人，盯上了大家手里的医保卡。这张卡链接着一个总额3万亿元的医保基金，如果能利用一些规则漏洞来骗保，那将会是一个令人无比激动的财富密码。
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，骗取医保基金。
医疗保险基金的套取、骗取问题非常严重。各地的骗保案件也层出不穷，并且逐渐形成了一条完整的黑产业链和利益链。医院等定点医疗机构的工作人员和社会人士串通起来，鼓动、哄骗无知的老百姓参与骗保，骗取的医保基金数额令人触目惊心。
国家一年查处追回的资金的超过亿元。这个数字如果折算的话，将超过大部分上市公司的年利润。
年国家医保局组建后，第一个开展的专项行动就是打击欺诈骗保，根据统计数据显示：年9月开始到年底，仅3个月时间，查处追回医保基金10.08亿元。这是打击欺诈骗保行动的第一年，而到了第二年，在监管部门的加倍努力下，年，全年共追回骗保资金.56亿元。年，60余万家定点医药机构被检查，40余万家违法违规违约定点医药机构被处理，.1亿元医保基金被追回。
骗取国家的医疗保医院公开的潜规则，被侦破查处的每一桩“骗保”案件所涉及的金额数字都是触目惊心的。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题，骗保最猖狂的定点医疗机构中，为了经营效益，院长甚至医院的医护人员一起骗保。
图片作者：王鹏以国家医疗保障局曝光的年首批9起典型欺诈骗保案件为例，①查处的医院欺诈骗保案中，医院医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金.15元。②湖南省医院欺诈骗保案中，医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人存在在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币.38元。
欺诈、骗取医疗保险基金的常见套路
医保保险的报销以及医保基金的使用、监管*策一直在完善。但是真所谓“上有*策、下有对策”，骗保的违法犯罪分子为了骗保，骚操作层出不穷。事实证明人类从来不缺乏想象力，钱会让想象力更加丰富。我总结了一下，他们骗取医保基金的套路主要有以下几种：
第一、虚构病人，虚假医疗
这件事情的本质就是“病人”假装患病，大夫假装治疗。我相信很多人上学时期都有过“装病”的经历，有些人的演技不当演员都可惜了。
医院把健康的人包装成病人，他们在当地招聘大量有医保卡的村民，其中大部分是已经退休的大爷大妈，然后跟这些村民达成合作，医院看病。
中介专车负责搜罗“假病人”医院，由医生“量身定做”假病历。出院后，中介医院接回，可谓服务周到。
在编造病历环节，主治医生同样非常注重“细节”。比如，在办理住院手续的时候，医生首先给老人“定个脑梗”，这样就可以“免费做脑CT检查”，让“病人”更愿意配合。最后，还不忘提醒一句：“有人问你，就说你头蒙、胃酸、干呕”。住院期间，医院也很注重细节。不仅有完整的病例和单据，还会给“病人”输注维生素、盐水等“正常人也可以输”且成本较低的药品。这样，监管部门很难查出问题。除了住院费用、常规检查费用，往往会多出一些“虚构项目”，将由医保基金买单。
住院的待遇好到什么程度？每天好吃好喝地伺候着，中介甚至还会请来美女护工陪同。住院期间有事可以自由回家，车接车送，但是村民一般都舍不得回家。当你走进这类病房的时候，你会听到一片欢声笑语，这里的人们没有撕心裂肺的病痛。出院的时候，每个“病人”手里都拿着一沓钞票，医院，眼里尽是留恋和不舍。他们只要有时间，每年都会来住个两三次，医院拦着，怕同一病人住院次数太多引起怀疑，现在很多人可能已经住院上瘾了。
在近年来医保趋严的情况下，骗保产业链也更加隐蔽了。手段样式更是花式翻新，甚至还出现过早已去世的人又先后两次住院报销的案例。其他如雇人住院、“阴阳处方”、“挂空床”等，都是惯用手段。
第二、夸大诊断，过度医疗
医院诊断遵从的是“疑病从有，小病变大病”的原则。
本来你只是早上受了风寒，有点咳嗽，医院之后，医生看了你半天，皱紧眉头说你这个病可大可小，可能是肺癌也可能是支气管癌，建议你抽血、肺部CT和支气管镜一条龙。
等你吓个半死，颤抖着做完了检查之后，医生又告诉你，还好是上呼吸道感染，没大碍，但是你这个人的体质有点特殊，很有肺感染甚至肺炎的前兆，我现在安排你住院观察几天，等病好了你再出院。而且你有医保，住院花不了多少钱。本来你差点以为自己死了，结果现在只是要住院观察几天，你会不愿意吗？你太愿意了，跟赚到了一样。
然后在你住院期间，医生非常关心你，把你潜在的一些疾病都给看出来了，一并给你开药治疗，甚至还有一个老中医，帮你开了一大堆治肾虚的药。出院的时候，你拿着一堆准备提交医保报销的资料，在医生护士们的恭喜声中，医院，仔细一想这里面好像有点问题，但又说不出有什么问题。
前两天就有一医院北医三院肿瘤科的医生实名揭露肿瘤治疗中的过度医疗乱象，由于过度医疗，最终导致很多肿瘤患者落得个人财两空的下场，感兴趣的可以搜索一下《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属-请与我一起呼吁，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》。
过度医疗的特殊性在于，普通人甚至是监管部门都很难察觉，因为过度医疗的度很难界定。因为没有标准化，医院过度医疗，薅医保金的空间。
第三、串换医保编码，万物皆可刷医保
简单来说，医保的核心有三个目录，在目录内的药物和医疗项目才可以报销。分别是药品目录、诊疗项目和服务设施费。其中药品目录分甲类用药和乙类用药，甲类用药是百分之百报销的，乙类用药具体分用什么药按比例报销。
医院的医生，为了留住病人接受治疗，就会把非医保报销的项目，串换成可以用医保报销的项目来结算。医院想做一个特殊理疗，但是这个特殊理疗不在医保报销范围内，你犹豫了一下，对方说没关系，我帮你改成可以用医保报销的项目，然后给你提供非医保报销的项目就可以，你的第一想法肯定就是干。
这一招在药店用得非常频繁。不知道从什么时候开始，药店已经变身成为“百货店”了，什么纸巾、大米、电饭锅、保温杯、纸尿裤、鸡蛋等商品琳琅满目、应有尽有，为了诱导大家刷医保，药店会将普通商品串换成医保可以报销的药物编码。现在虽然不敢这么明目张胆了，但很多药店还是存在代刷医保卡套现、串换药物的问题。
第四、伪造发票，异地报销
有医保基础知识的朋友应该知道，如果不在缴纳医保的当地城市就医，想走医保报销，需要提前在医保局办理异地就医备案，出院的时候才可以直接用医保卡报销结算。如果没有提前备案，需要带齐出院小结、发票等资料回到当地医保局走人工报销，相对麻烦。
于是这个过程中有人就产生了歪心思，利用异地就医、人工报销难以查证实际情况的漏洞，反复刷医保套现。比如这个人根本没有接受治疗，但是通过一些手段拿到了完整的，包括发票在内的资料，假装成异地就医回来报销。或者这个人确实在异地看病了，但是金额根本没那么大，比如只有，但是他自己伪造了一张金额更大的发票回来报销。
其实骗保的套路并不复杂，来来去去就是这些。
骗保事件为什么屡禁不止？
这里有两方面的原因，第一个是医保监医院。
中国太大了，医院实在太多了，而且医疗又是一个很复杂的场景，医院就诊的有真病人也有假病人，你怎么分辨？比如精神病房里就住满了人，有的说自己没病，有的说自己有病，你怎么确定他有病还是没病。
医院到底有没有骗保，只有专项小组搞突击检查才能查证，实际现在也是这么做的，但是这种做法的效率不高，也难免会因为筛查的局限性，会有一些没有被扫描到的漏网之鱼。
第二个是有利可图，就有人冒险。
对个人来讲，就是利益动机嘛，人为财死鸟为食亡，这点没什么好说的。医院，甚医院，之所以会骗保，医院的经营效益一直很差，如果不用骗保的方式续命，医院直接就倒闭了。医院，明明在央视曝光之前，医院已经被处罚了15次，还依然死不悔改，为什么？因为它没办法，不骗保一定会死，但是骗保说不定还能活下来。医院来说，即使监管再严，他们也会顶风作案。
打击“骗保”在行动
国家医疗保障局、卫生委两部委此前已经联合开展过多次打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为的专项活动，通过医保智能审核、智能监控信息系统，筛查辖区内年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况等手段，查处了一大批违规的定点医疗机构和违法犯罪份子，追回了不少的医保基金。
年5月1起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，从根本制度层面出发，让打击骗保这件事情有法可依、有章可循。对于强化医保基金使用相关主体职责，构建系统监督管理机制以及加大对违法行为的惩处力度等方面具有重要的意义。
希望通过国家、*府，能够进一步加强对于骗保的监管和查处，能够有效打击投机倒把、违法犯罪的骗保份子。作为医保参保人和受益人，我希望全体参保人员能够提高防范“医保骗保”的意识，积极举报欺诈骗保的问题，全民监督。